白喉

白喉（diphtheria）是白喉杆菌引起的急性传染病。其临床特征是咽、喉、鼻等处假膜形成，和全身中毒症状如发热、乏力、恶心呕吐、头痛等，严重者可并发心肌炎和神经瘫痪。

白喉杆菌（corynebacteriumdiphtheriae）具明显的多形性，呈杆状或稍弯曲，一端或两端稍肥大，两端常见异染颗粒，按细菌的形态生化特性、菌落及毒力的不同，白喉杆菌可分为重型、中间型和轻型，其出现的频率在不同地区、不同时期均各异。白喉杆菌侵袭力较弱，但能产生强烈的外毒素，为致病的主要因素。白喉杆菌产生外毒素与其所含有的溶解素生成的β-噬菌体（lysogenicβ-phage）有关，此噬菌体带有形成毒素的基因符号TOX+。在溶解期时，此种噬菌本的循环DNA整合进入宿主细菌的基因物质中去，结果宿主细胞可以有合成毒素多肽所需要的基因，已知进入溶解循环的噬菌体，破坏宿主细胞释放新的β-噬菌体。白喉杆菌中也有因为缺乏溶解素噬菌体因而不产生外毒素的。对此类白喉杆菌可以经过产生溶解力lysogenization（用溶解素的噬菌体感染infectionwiththelysogenicTOX+）使之成为可以产生毒素，在自然界中也可有此类现象，但在西方还不多见。用Elek's试验可以在体外检测白喉杆菌的毒力。假白喉杆菌和类白喉杆菌形态与白喉杆菌相似，存在于鼻咽部，但不产生外毒素，也无致病性，可进行毒力试验加以鉴别。

白喉杆菌在衣服、床单上可生存数天至数周。能耐寒冷和干燥，在干燥的假膜中可生存3个月。易被消毒剂杀死，5%石炭酸或1∶1000升汞各1分钟，煮沸1分钟或加热至60℃10分钟，都可灭菌。

白喉的诊断主要依靠病史和临床症状。患者大多未接受过白喉预防接种，有与白喉病人接触史，临床表现有假膜，且不易和粘膜下组织分离。鼻、咽有假膜者可作涂片，如发现有状似白喉杆菌者可初步拟诊为白喉；若培养找到白喉杆菌，则诊断基本上可以肯定。如培养阳性而临床诊断有怀疑时，应作细菌毒力试验，以助鉴别。早期治疗极为重要，凡临床症状提示白喉可能性大者，可不必等待培养结果而即开始抗毒素治疗。培养阴性者不能完全除外白喉。

血白细胞总数一般在1万～2万之间，中性粒细胞百分比增高。鼻、咽等拭子培养及涂片检查可找到白喉杆菌，毒力试验呈阳性。

（一）咽白喉需和下列疾病鉴别

1.急性扁桃体炎 起病急，热度高，扁桃体红肿，咽痛明显；分泌物较薄，色较淡，仅限于扁桃体，拭之容易剥落。

2.鹅口疮 热度不高，有白色片状块物附着于口腔粘膜，可蔓延至咽部。白膜松，易剥离。病变范围虽可很广泛，但中毒症状不显著。

3.溃疡膜性咽炎 咽部有坏死性溃疡和假膜，常伴齿龈炎，易出血，口腔有恶臭。咽拭子涂片可找到梭形杆菌和螺旋体。

4.传染性单核细胞增多症 扁桃体上有白膜，消退慢。涂片和培养无白喉杆菌，白喉抗毒素治疗无效。周围血液中有异常淋巴细胞，血嗜异性凝集试验可呈阳性，特异抗全阳性。

（二）喉白喉需和下列疾病鉴别

1.急性喉炎 儿童期的急性喉梗阻大多由于急性喉炎、麻疹并发喉炎和喉白喉所引起。麻疹并发喉炎者有麻疹史；急性喉炎起病急，突然呼吸困难。由于原发性喉炎患者的咽部无假膜，故出现喉梗阻时不易确认；如有白膜自气管切口处喷出，则应考虑白喉的诊断。

2.气管内异物 有异物吸入史，当异物吸入时有剧烈咳嗽，以后咳嗽呈阵发性。无假膜发现，胸透时常可见局限性肺气肿或肺不张。

（三）鼻白喉需和下列疾病鉴别

1.鼻腔内异物 常为一侧性，检查时可发现鼻腔内有异物而无假膜。

2.先天性梅毒 常伴有其他梅毒症状，鼻腔内有溃疡而无白膜。血清华康氏反应阳性。

一）一般治疗 患者应卧床休息和减少活动，一般不少于3周，假膜广泛者延长至4～6周。要注意口腔和鼻部卫生。

二）抗生素治疗 抗生素能抑制白喉杆菌生长从而阻止毒素的产生。常选用青霉素，约需7～10天，用至症状消失和白喉杆菌培养阴转为止。对青霉素过敏者或应用青霉素1周后培养仍是阳性者，可改用红霉素，剂量为40mg/（kg·d），分四次口服或静脉给药，疗程同上。羟氨苄青霉素、利福平等也可能有效。

三）抗毒素治疗 抗毒素可以中和游离的毒素，但不能中和已结合的毒素。在病程初3日应用者效果较好，以后疗效即显著降低，故应尽量早用。剂量决定于假膜的范围、部位及治疗的早晚。咽白喉假膜局限在扁桃体者给2万～4万u；假膜范围广泛，中毒症状重者给4万～10万u；喉白喉和鼻白喉患者给1万～3万u。发病3日后方治疗者剂量加倍。抗毒素可以肌注或稀释后静滴，一次给完。24小时后病变继续扩大者可再以同量肌肉注射一次，注射抗毒素前应询问过敏史，并作皮肤过敏试验，试验阴性者方可应用，阳性者按脱敏法给予。

四）心肌炎的治疗 患者应卧床休息，烦躁者给以镇静剂。可用强的松20～40mg/天，分四次口服，症状好转后逐渐减量。严重病人可用三磷酸腺苷（ATP）20mg，辅酶A50u，溶于5%～10%葡萄糖溶液50～100ml中作静滴。

五）神经麻痹的治疗 吞咽困难者用鼻饲。

六）喉梗阻的治疗 对轻度喉梗阻者需密切观察病情的发展，随时准备作气管切开。呼吸困难较重，出现三凹症时，应即进行气管切开，并在切开处钳取假膜，或滴入胰蛋白酶或糜蛋白酶以溶解假膜。

七）白喉带菌者的处理 先作白喉杆菌毒力试验，阳性者隔离，并用青霉素或红霉素治疗，剂量同前，不必用抗毒素。培养连续3次阴性后解除隔离，对顽固带菌者可考虑扁桃体摘除。白喉恢复期带菌者如需作扁桃体摘除，必须在痊愈后3个月，心脏完全正常时进行。

白喉毒素虽然可以累及全身细胞，但心脏、神经系统和肾脏最为显著。严重型白喉可并发心肌炎或周围神经麻痹，偶尔也可发生中毒性肾炎。

（一）心血管系统

1.周围循环衰竭 表现为恶心、呕吐、面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱、血压下降等，如同时发生心肌损害，可使循环衰竭症状加重。

2.心肌炎 一般出现于病程第2周，表现为乏力、面色苍白、呼吸困难、心脏扩大、心音低弱、心动过速或过缓、心律不齐、肝脏肿大等。心电图常示低电压、ST段和T波变化、束支及房室传导阻滞或其他心律紊乱，病人可因心力衰竭而死亡，必须密切观察，及时治疗。

有人把白喉心肌炎分为早期（第3～5天）和晚期（第5～14天）两种类型。早期系由于严重的毒血症所引起，可于数分钟至数小时内突然死亡；晚期系由心肌病变继而影响周围循环所致，患者每有极度苍白后出现紫绀、腹痛，多见脉搏细弱、脉率减慢、第一心音不清楚甚至消失，心律可完全不规则，血压下降等表现。

（二）周围神经麻痹 表现为弛张性瘫痪，多发生在病程的3～4周。以软腭瘫痪最常见，语言呈轻微鼻音，吞咽流质时从鼻孔呛出，悬雍垂反射消失。其次为眼肌瘫痪，出现斜视、眼睑下垂、瞳孔扩大等。亦可发生面神经瘫痪，表现为口角歪斜。四肢的随意肌虽亦可发生瘫痪，但很少见。脑脊液一般无异常发现。

（三）中毒性肾病 很少见，主要表现为尿量减少、尿中有白细胞和管型，一般无血尿。

白喉可继发细菌感染如颈淋巴结炎、淋巴结周围炎、中耳炎、肺炎等。偶有扁桃体周围脓肿发生，需在给予足量抗毒素后才能切开引流。

【预防】

3、4、5月龄婴儿，每月接受百、白、破三联疫苗一针，共3针为初免。1岁半至2岁时再加强1针。7岁和15岁时各接种精制白喉、破伤风二联类毒素一次，以加强对白喉的免疫持久性，保护大儿童和成年人不患白喉。必要时成人也应加强免疫。

白喉患者应及时隔离和积极治疗，隔离至全身和局部症状消失、鼻咽或其他病灶的培养连续二次阴性为止，解除隔离不宜早于治疗后7天。病人的分泌物和用具须严格消毒，呼吸道的分泌物用双倍量的5%煤酚皂（来苏）或石炭酸处理一小时，污染的衣服和用具煮沸15分钟，不能煮沸者用5%煤酚皂或石炭酸浸泡1小时，病人离开后室内应以上述消毒液喷雾消毒，然后打扫。

集体儿童和成人机构内的接触者应留察7天，并作鼻咽拭子培养和白喉杆菌毒素试验。成年人密切接触者也应作这些检查。①培养和毒素试验均阳性者作为白喉病例处理，应隔离观察，并用青霉素治疗，一旦出现症状即用抗毒素。②培养阳性、毒素试验均阳性者作为白喉病例处理。③培养和毒素试验均阴性者可解除留察。④培养阴性、毒素试验阳性者，应即给予预防接种。